心血管疾病已成为全球范围内死亡的主要原因。在中国，估计高达2亿3000万人患有心血管疾病，每年约300万人死于该病，约占所有死亡的41%。全球范围内，因人种、社会因素、不健康的生活方式、因素控制不佳及肥胖导致的心血管疾病负荷在未来10年内将进一步加剧。在中国，随着城市化进程及生活方式的普及，冠心病发病率增长呈类似趋势。虽然针对冠心病因素的控制及生活方式的改善在一定程度上延缓了冠心病的发展，但介入治疗仍然是急性心肌梗死患者生命和改绞痛患者症状的最直接和有效的手段。近年来，随着大量与冠心病介入治疗有关的临床研究的开展以及介入器械的不断革新，冠心病介入治疗的已经有了很大的改变，介入治疗的成功率不断提高。 CTO病变在行诊断性冠状动脉造影的患者中检出率达20%。长期随访数据显示，成功开通CTO病变的患者率获得改善，完全血运重建较部分血运重建及血运重建失败患者率更高。CTO病变的介入治疗仅占所有PCI手术的10%~15%，且其病变介入治疗成功率较低，大部分患者采用保守治疗或外科手术治疗。随着介入器械（导丝、球囊）及手术技术（正向及逆向技术）的发展、术者经验不断累积，CTO病变介入治疗的成功率逐步提高。 逆向介入治疗越来越多地用于开通CTO病变，采用逆向技术与正向技术结合，可使CTO病变介入治疗总成功率提高至90%左右。日本Retrograde Summit Registry数据显示，2012年日本共完成CTO病变介入手术1553例，其中31.6%经逆向完成。介入治疗中，53.4%的病变首选逆向，逆向介入治疗失败后76.2%转为正向介入治疗，其中65.5%成功开通CTO病变。直接逆向介入治疗成功率为87.6%，总CTO病变介入治疗成功率为88.3%。此外，日本Retrograde Summit Registry也将2012年参与CTO病变介入治疗的中心分为两类：年CTO病变介入治疗量50例（共17个中心）以及年CTO病变介入治疗量50例（共27个中心）。两组中心在病变复杂程度、靶病变分布、病变长度、侧支分级以及介入策略选择等方面比较均无显著差异。然而在介入治疗成功率上，年手术量较大的中心明显高于年手术量较小的中心（90.7%：84.5%，P=0.0002）。进一步亚组分析，年手术量较大的中心无论正向介入成功率（90.7%：87.0%，P0.0001）还是逆向介入成功率（86.1%：78.6%，P=0.03）均明显高于年手术量较小的中心。 尤其值得一提的是在年手术量较大的中心，逆向介入失败后转为正向介入治疗的成功率明显高于年手术量较小的中心（76.6%：45.8%，P0.0005）。一项单中心临床研究比较了2003~2008年与2008~2012年CTO病变介入治疗的成功率，发现2008~2012年血管开通率较2003~2008年有升高趋势（85.6%：79.5%，P=0.09），在低及中等难度CTO病变中，两个时间段的手术成功率无显著差异，但在高难度及极高难度CTO病变中，2008~2012年的手术成功率更高，分别为88.1%：68.4%及78.9%：42%。另一中心数据显示，近年CTO病变的血运重建成功率可达90%。 CTO病变介入治疗的成功离不开专用器械的进步，如Corsair微导管、SION系列和Gaia系列导引钢丝。Corsair微导管头端无金属结构，具有极强的抗扭结功能并能扭力的传导，无需较大的推送力即可通过顺时针或逆时针方向旋转而使其通过闭塞病变或侧支血管，不会因过分拉伸血管而造成血管损伤。导管内层和外表面均有多聚物亲水涂层，较其他微导管更加光滑、更易于通过侧支血管。 SION系列导引钢丝是Asahi公司近年投入市场的一类新型导引钢丝。与其他导引钢丝相比，SION系列导引钢丝具有独特的双核心设计，改善了导引钢丝的扭力传递和头端塑形保持能力，较大程度地避免了操控过程中导丝头端的跳跃现象，其头端硬度仅0.7g，也避免了对侧支血管的损伤。 Gaia系列导引钢丝有Gaia First、Second和Third等3个规格，其中Gaia First、Second已在国外上市。Gaia系列导引钢丝具有较长的亲水涂层，有利于联合Corsair微导管使用时为术者提供良好的触觉反馈。Gaia First导引钢丝的头端硬度为1.5g，Gaia Second为3.5g，Gaia Third为4.5g，由于Gaia系列导引钢丝头端呈锥形设计，头端直径仅为0.006，所以其实际穿透能力高于相同头端硬度的0.014导引钢丝，其中Gaia Second导引钢丝的穿透能力与Conquest Pro相似。Gaia系列导引钢丝扭力传递也优于目前市售的其他导引钢丝。此外，Gaia系列导引钢丝在出厂时头端已预塑形，头端塑形长度为1mm，角度为45°。Gaia系列导引钢丝属CTO病变专用导引钢丝，预计该导丝的出现可进一步提高导引钢丝通过闭塞病变的成功率。 此外，影像学技术，如冠状动脉CT血管造影（CTA）、血管内超声（IVUS）的使用在CTO病变介入治疗中发挥越来越重要的作用。冠状动脉CTA不仅用于评价血管走行、管腔狭窄程度和病变长度，还可显示斑块性质、管壁情况。冠状动脉CTA对血管钙化具有非常高的性和性，而钙化是CTO病变介入治疗失败的预测因素。术前仔细了解冠状动脉CTA提供的闭塞部位信息，可帮助筛选介入策略。国外尚有报道在PCI术中将CT图像与冠状动脉造影通过软件实时融合，可指导导引钢丝的前进，进一步提高CTO病变介入治疗的成功率。IVUS在CTO病变介入治疗中的重要性已得到确认。在正向介入中，IVUS主要用于确认闭塞病变的起始部位，而在逆向介入中，IVUS主要用于确认导引钢丝是否位于血管真腔，尤其是在行反向CART技术时，可测定血管的直径、所选支架的大小和长度等，术后则可评价支架贴壁情况，是否存在远端夹层、血肿等，减少支架血栓和再狭窄发生率。目前在CTO病变介入治疗中，术前通过冠状动脉CTA获得病变详细信息，术中通过IVUS指导，可以更清楚地了解病变特征，提高CTO病变介入治疗成功率。 我国自2009年开始实施冠心病介入治疗规范的质控制度，是世界范围内唯一一个在国家层面对介入技术进行管理和规范的国家，建立了培训、准入和质控三项制度，要求所有新从事冠心病介入治疗的医师必须在国家确认的培训中心进行严格培训，并通过考核。所有开展冠心病介入治疗的单位[n]和医师均需通过省级卫生行政部门的资质准入，并将所有病例通过网络，接受质控体系的评价。 该制度至今已开展了5年，积累了一定的经验，获得了初步的成功。上述三项制度在执行过程中不断成熟，将为我国冠心病介入治疗技术的健康有序发展提供有力保障。 纵观冠心病介入治疗30年的发展史，不难发现“创新”在其中发挥的重要作用。新的临床研究不断开拓我们的思，指导临床实践；新的治疗器械或新的治疗的应用，最终改善了冠心病的治疗效果。我们期待未来更多新技术、新发挥更大的驱动作用，推动冠心病介入治疗继续发展。 刘硕打关昕 |